Definición: Sinónimo: hipocondría estética, hipocondría dermatológica, obsesión por la vergüenza del cuerpo . Sigmund Freud la describió en el Hombre de los lobos, que presentaba preocupación por la nariz. En ella el paciente manifiesta una preocupación excesiva por un defecto real (con materia) o imaginario (sin materia). Esta parte del cuerpo la vive el sujeto como deformado, poco estético. Normalmente la parte del cuerpo suele ser el cabello, las mamas, los genitales, la nariz. Puede haber varias partes afectadas sucesiva o simultáneamente. El paciente puede someterse a múltiples intervenciones quirúrgicas para corregir este defecto, pudiendo llegar incluso a medidas extremas como la autocirugía. Esta creencia puede tener el carácter delirante formando entonces parte de un trastorno delirante somático o el carácter de idea sobrevalorada formando parte entonces de un trastorno dismorfico corporal, según el DSM-IV-TR o de un trastorno hipocondríaco, según la CIE-10.

 

Todos en algún momento de nuestra vida hemos podido estar acomplejados por algún defecto físico o agobiados por alguna parte de nuestro cuerpo que no apreciamos. Pero… ¿qué ocurre cuando un pequeño complejo se convierte en pura obsesión?

La dismorfofobia es el nombre de lo que se conoce como trastorno dismórfico corporal, que está encuadrado dentro de los trastornos somatomorfos. Literalmente, es la fobia o rechazo exagerado hacia una parte del propio cuerpo.

 

Desear una imagen perfecta no significa tener un trastorno psicológico, pero cuando la preocupación por el cuerpo y la insatisfacción con el mismo no se adecúan a la realidad, ocupan la mente con intensidad y frecuencia en forma de ideas sobrevaloradas y generan malestar, interfiriendo negativamente en la vida cotidiana, entonces se pueden convertir en un problema clínico.

 

Así, no es extraño que desde hace un tiempo se haya comenzado a estudiar el trastorno dismórfico corporal o la dismorfofobia, aunque el término fuera ya definido en el año 1886 por Morselli y citado en distintos textos a lo largo de los primeros años del siglo XX [cfr. Berrios y Kan, 1996). De hecho, siempre han existido personas más o menos «acomplejadas» por el acné, las gafas, los dientes deformes, las orejas salientes, la baja estatura, la calvicie, la nariz grande, etc. Todas estas preocupaciones son, hasta cierto punto, normales y en la adolescencia emergen con toda la fuerza. Pero existe un grupo de personas en las que estas preocupaciones sobre los «defectos» del cuerpo y sobre la apariencia física, lejos de disminuir con el tiempo, aumentan o se mantienen, produciendo un gran malestar e impidiendo llevar adelante una vida normal. Es entonces cuando se puede hablar propiamente de trastorno dismórfico corporal. De todos modos, la dismorfofobia, entendida como preocupación por la imagen corporal, puede ser un síntoma presente en distintos cuadros clínicos, como la esquizofrenia, la anorexia nerviosa, la obesidad, la bulimia, la fobia social, el frastomo obsesivo-compulsivo, la depresión, etc. (Birtchnell, 1988; Neziroglu y Yaryura-Tobias, 1997), pero también puede ser un trastorno en sí mismo. En este artículo se hace referencia a esta última condición.

 

Dismorfofobia: ¿en qué consiste exactamente?

Estamos hablando de una problemática de distorsión de la imagen corporal, por tanto, los síntomas están relacionados con la obsesión hacia una parte concreta del aspecto físico del sujeto.

La persona que lo padece, siente una constante y excesiva preocupación algún defecto físico, ya sea real o imaginado. Si tal defecto físico existe en la realidad, los niveles de ansiedad experimentada son desorbitados, ya que lo perciben de un modo exagerado, pudiendo llegar a tener problemas emocionales importantes o aislamiento social. Es importante señalar que no nos referimos a un problema de autoimagen relacionado con trastornos de conducta alimentaria (como en la anorexia) o de identidad sexual (que cursa con rechazo hacia el propio cuerpo, concretamente, los genitales).

 

CONCEPTO Y CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO

El trastorno dismórfico corporal puede definirse, según el DSM-IV (Asociación Psiquiátrica Americana, 1994), como una preocupación excesiva por «un defecto corporal» inexistente o de escasa entidad (Tabla 1). Esta preocupación es exagerada, produce malestar e interfiere gravemente en la vida cotidiana del sujeto, dificultando las relaciones interpersonales.

 

Las personas con este trastorno, que se adhieren tozudamente a una apreciación no compartida por la mayoría de la gente, tienen miedo a que los demás se den cuenta del supuesto defecto físico, muestran sentimientos de culpa y vergüenza, se preocupan de modo repetitivo, sobrevalorado o delirante, evitan las situaciones sociales y la exposición del cuerpo, tienen rituales y solicitan tratamiento médico y cosmético de forma reiterada. Entre las preocupaciones más frecuentes figuran la preocupación por el tamaño del pene, en los hombres.

 

Como en otros cuadros clínicos, los síntomas se presentan en tres niveles de respuesta, que se ponen de relieve especialmente cuando el paciente se enfrenta a situaciones en las que el «defecto» puede ser visualizado o comentado (Rosen, 1995) (Tabla 3). Las conductas de evitación pueden referirse a eludir situaciones sociales, pero también a rehuir la propia imagen de su pene en el espejo o a negarse a cambiarse de ropa delante de los demás (en un gimnasio, por ejemplo). Esta evitación puede ser total, cuando el paciente se encierra en casa, o parcial, cuando adopta conductas de camuflaje (determinadas ropas anchas, evitar pantalones ceñidos, colocar un jersey tapando los genitales…) en presencia de otras personas.

 

La evitación, en los casos más graves, puede conducir a un aislamiento social extremo, evitar las relaciones sexuales, celibato incluso evitar la masturbación; puede llevar al paciente incluso a intentos de suicidio.

 

En este contexto pueden surgir asimismo rituales de comprobación, como el examen reiterado del cuerpo delante del espejo, comprobando que nadie puede notar visualmente el volumen de los genitales y las conductas de reaseguramiento, como la solicitud repetida de información tranquilizadora o la comparación constante con los demás. Todo ello tiene por objetivo el control de la preocupación que causa la posible visibilidad del defecto.

 

Otras consecuencias conductuales del trastorno son el inicio de tratamientos cosméticos, quirúrgicos, dermatológicos, bien por sentirse acomplejado por el tamaño de los genitales, bien por la existencia de genitales masculinos, en este casa habría que realizar un diagnóstico diferencial con la transexualidad.

 

A nivel cognitivo pueden aparecer distintas alteraciones.

Niveles de respuesta alterados en el trastorno dismórfico corporal

Niveles Respuestas Psicofisiológico : Respuestas del Sistema Nervioso Autónomo (sudor, temblor, dificultades de respiración, etc.).

Conductual : Conductas de evitación y camuflaje. Rituales de comprobación y tranquilización.

 

Cognitivo : Conductas de evitación y camuflaje. Rituales de comprobación y tranquilización.

Preocupaciones. Distorsiones perceptivas. Creencias irracionales. Comparaciones con los demás.

 

Pueden surgir distorsiones perceptivas de la imagen corporal o en este caso de sus genitales. La persona está convencida de la existencia del defecto, bien por el tamaño o forma del pene principalmente o bien por la existencia del mismo en el caso de sentirse mujer.

 

Las autoverbalizaciones negativas sobre el cuerpo que pueden llevar a un profundo desprecio de la apariencia física y, en último término, a un déficit de autoestima. Estas creencias irracionales, como que el defecto es una prueba de la imposibilidad de ser queridos o apreciados, o incluso una muestra de debilidad o de inadecuación en las relaciones sexuales.

 

De este modo, existen pacientes que son conscientes de la intensidad, duración y frecuencia excesivas de un idea, por ejemplo pensar que el paciente tiene un pene excesivamente pequeño o que es un pene muy curvado. Es cierto que algunos paciente inicialmente sobredimensionen un hecho real, por ejemplo la existencia de un micropene , o un pene pequeño, o también que exista la posibilidad de tener un pener curvo o sufrir la enfermedad de Peyronie, pero la forma de afrontar un suceso y la constantate observación de un hecho convierte el suceso en un grave problema para el varón y la cosecuente obsesión del mismo.

 

Así su exageración, hace que no puedan dejar de pensar en ella [preocupación patológica). En otros pacientes, la preocupación tiene un carácter de idea sobrevalorada: está atrincherada en el sujeto, ocupa un lugar central en su vida y cuenta con una gran carga emocional. Es decir se convierte en invalidante para el desempeño normal de su vida.

 

Por último, están los pacientes absolutamente convencidos de la existencia real del defecto. Se trata, en estos casos, de ideas delirantes (dismorfofobia delirante o trastorno delirante de tipo somático. En casos dramáticos el paciente puede llegar a la auto-amputación del miembro o generar una sobre-corrección del pene injectándose diferentes sustancias como aceites, siliconas líquidas con la finalidad de aumentar el tamaño del miembro.

 

No hay diferencias cualitativas entre la dismorfobia delirante y la no delirante en cuanto a la psicopatología asociada y a la respuesta al tratamiento. El único aspecto distintivo es la severidad del trastorno más acentuada en el primer caso.

 

El trastorno suele comienzar en la adolescencia, entre los 15 y 20 años, y presenta un curso crónico . La petición de ayuda terapéutica suele demorarse entre 10 y 15 años, con la particularidad de que la demanda se relaciona más con las complicaciones psicopatológicas generadas (depresión, aislamiento social, etc.) que con el trastorno en sí mismo. Lo que dificulta la búsqueda temprana y explícita de ayuda son la culpa y la vergüenza experimentadas por el contenido de sus preocupaciones. Los antecedentes familiares de trastornos mentales no son infrecuentes. En concreto, aparecen descritos entre los familiares de primer grado la depresión, las conductas adictivas, las psicosis y el trastorno obsesivo-compulsivo.

 

Por otro lado, hay una comorbilidad alta entre el trastorno dismórfico corporal y otros cuadros clínicos del eje I (fobia social, depresión, intentos de suicidio, trastorno obsesivo-compulsivo, abuso de sustancias y, en menor medida, psicosis y trastornos de la conducta alimentaria) (Hollander, Cohén, Simeón, 1993; Phillips, Átala y Albertini, 1995; Wilhem, Otto, Zucker y Pollack, 1997), así como del eje II (trastorno de personalidad evitadora, obsesivo-compulsiva, dependiente y borderline principalmente) (Neziroglu, McKay, Todaro y Yaryura-Tobias, 1996). Más en general, la introversión, la baja autoestima, la hipersensibilidad y la inseguridad personal son también características.

 

Ha habido algunos intentos por hacer un diagnóstico diferencial entre los pacientes normales y los dismórficos que recurren a la cirugía estética. Estos últimos tienden a acudir a más cirujanos y a ser intervenidos por problemas múltiples. En concreto, se caracterizan por el estrés desproporcionado y la preocupación reiterada y por la vaguedad de la queja y de la petición, así como por las expectativas irracionales o mágicas. Además presentan una historia de operaciones previas y un deterioro mayor en todas las áreas de su vida, con problemas emocionales y de personalidad (Birtchnell, 1988; Hollander y Aronov^ritz, 1999; Neziroglu y Yaryura-Tobias, 1997).

 

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Motivación para la terapia: Los pacientes con este trastorno suelen estar motivados para el cambio físico de su apariencia externa. De este modo, inician con frecuencia tratamientos capilares, dermatológicos, quirúrgicos, de reducción de peso, etc., como forma de eliminar su defecto. El problema, sin embargo, no está tanto en la apariencia exterior como en la vivencia subjetiva del cuerpo. A pesar de ello, los pacientes se muestran muy reacios al tratamiento psicológico, porque, al no ser conscientes del problema real, la única alternativa planteada es la modificación de la fachada externa.

Objetivos terapéuticos: Las metas prioritarias de la terapia son las siguientes: la modificación de las autoverbalizaciones negativas sobre el cuerpo; el cambio de los supuestos irracionales.

 

TRATAMIENTO MEDICO

En el caso de que la obsesión irracional sobre un tamaño pequeño del pene este fundada por la existencia de un micropene, es imprescindible para finalmente tener éxito, comenzar con un tratamiento cognitivo- conductual de al menos 2 sesiones por semana con apoyo su entorno antes de realizar un tratamiento médico para la elongación peneana para que el paciente consiga un ajuste a la realidad y en este caso, a la longitud del pene que se podrá realmente lograr y que una vez conseguida habrá que trabajar en ese tratamiento psicológico con la percepción demostrable que la longitud de su pene ha logrado situarse en el promedio normalizado de los varones.

 

Al concluir ambos tratamientos el psicológico y el médico el paciente deberá ser consciente que la longitud de su miembro está por fin dentro de la normalidad, mostrándole las tablas estadísticas, subrayándole que pertenece al porcentaje normalizado la longitud de su pene.

 

En caso de existir una curvatura real del pene origen de la dismorfofobia, se realizaría el mismo procedimiento, iniciando primero el tratamiento psicológico antes de realizar la corrección de la curvatura peneana. Posteriormente se le remarcaría al paciente la visualización de su pene enderezado en comparación con otros varones.

 

Los procedimientos terapéuticos utilizados son similares a los empleados en el tratamiento cognitivo-conductual de las fobias y del trastorno obsesivo-compulsivo (Rosen, 1997; Raich, Mora, Marroquín, Pulido y Soler, 1997).

 

En último término, se trata de modificar los hábitos que interfieren negativamente con el funcionamiento cotidiano, de aprender a tolerar la apariencia propia y de afrontar las situaciones (mirarse al espejo, relacionarse con los demás, etc.) que habitualmente se evitan (Rosen, 1997).

 

Un primer componente de la terapia es la información proporcionada al paciente sobre los distintos aspectos relacionados con el problema. Así, se le explica en qué consiste el trastorno y cuáles son sus características, así como la diferencia entre lo que es la apariencia física y la imagen corporal (esta última referida a un constructo psicológico).

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